【在宅医療・介護連携推進事業におけるＰＤＣＡサイクル】
○ 地域の実情にあった在宅医療と介護の連携の推進のためには、その実施方法について、 市区町村の課題を把握・分析した上で課題解決に資する対応策を具体化することが求め られる。
○ 「地域包括ケアシステムの構築に向けた地域支援事業における在宅医療・介護連携推 進事業の実施状況及び先進事例等に関する調査研究事業」報告書では、以下の様に、在 宅医療・介護連携推進事業におけるＰＤＣＡサイクルが示されている。
図４：在宅医療・介護連携推進事業における PDCA サイクル
※上記図４の詳細は「地域包括ケアシステムの構築に向けた地域支援事業における在宅医療・介護連携推進事業の実施 状況および先進事例等に関する調査研究事業」（平成２８年度老人保健事業推進費等補助金老人保健健康増進等事業） を参照いただきたい。
○ 本事業の８つの事業項目と PDCA サイクルの関連は下記となる。
・【計画（Plan）】→「（ア）地域の医療・介護の資源の把握」及び「（イ）在宅医療・介 護連携の課題の抽出と対応策の検討」を活用し実施することが可能。
【計画（Plan）】
○ 本事業における【計画（Plan）】は下記の６つのプロセスが存在する。 ①現状の把握（定量的な現状把握）
②現状の把握（定性的な現状把握） ③課題の抽出
④目指す理想像の検討 ⑤取組内容の検討 ⑥指標の設定
① 現状の把握（定量的な現状把握）
○ 医療機関数等地域の医療・介護の資源量や人口動態等の定量的な情報把握することは、 地域の現状把握だけではなく、課題の抽出や今後の施策の検討の基礎資料として活用す ることできる。
○ 情報収集の方法としては、市区町村・都道府県や郡市区医師会等関係団体が所持して いる既存データの収集・整理や、郡市区医師会等関係団体を通じたアンケート調査等の 実施が考えられる。
② 現状の把握（定性的な現状把握）
○ 医療・介護関係者が普段感じていたり抱えていたりする課題、住民の在宅療養や介護 に対する思いや満足度等の把握により、①の定量的な現状把握の数値としては現れない 連携の実態や住民のニーズ等を掴むことでき、課題の抽出や今後の施策の検討に資する 資料となる。
○ 情報収集の方法としては、医療・介護関係者については、医師会等関係団体と協力し アンケート調査や関係団体へのヒアリングの実施、住民については既存の調査（住民意 識調査等）や新規で調査を行う等が考えられる。
③ 課題の抽出
○ 上記の①現状の把握（定量的な現状把握）で得られた情報は、視覚的に経時的な変化、 地域間比較等の解釈ができるように整理する。
○ ②現状の把握（定性的な現状把握）で得られた情報は、職種ごとにまとめたり課題を 類型化したり等、地域の医療・介護の関係者と共有しやすくまとめることが重要。 ○ 共有された情報を元に地域の医療・介護の関係者と、市区町村における強みや弱みを
④ 目指す理想像の検討
○ 目指す理想像の検討については、③課題の抽出と同時に実施することになるもので、 「なぜ在宅医療と介護の連携に取り組む必要があるのか」という認識の共有を市区町村 と地域の医療・介護関係者間で図るとともに、目標と課題に則した対応策の立案やその 実効性を高めるために重要である。
○ 目指す理想像は長期目標になることから、③課題の抽出で出された課題に対する短期 目標も設定していく必要がある。
⑤ 取組内容の検討
○ 上記③課題の抽出、④目指す理想像の検討の結果を踏まえ、課題に応じた対応策を検 討する。検討された取組は、優先順位や短期的に取り組むもの、長期的に取り組むもの 等を明確にすると共に、誰がいつ、実施していくか役割分担をすることも重要である。 ○ ８つの事業項目は、課題の解決や理想像を目指すための取組を履行する手段であるこ
とに注意されたい。
⑥ 指標の設定
○ 地域の連携状況の分析や事業の進捗管理の指標・データと、目標となる評価指標の設 定が必要となる。評価指標の考え方は次項を参照いただきたい。
○ 【計画（Plan）】の段階で分析や対応策に基づいた指標を設定することで【実行（Do）】 後の【評価（Check）】が円滑になる。
【在宅医療・介護連携推進事業における評価指標の考え方】
○ 本事業における指標のイメージは「地域包括ケアシステムの構築に向けた地域支援事 業における在宅医療・介護連携推進事業の実施状況および先進事例等に関する調査研究 事業」（平成２８年度老人保健事業推進費等補助金老人保健健康増進等事業）報告書に、 下記の図３のように考え方が示されている。指標例の詳細については本手引きの参考資 料および報告書を参照いただきたい。
図５：在宅医療・介護連携推進事業における指標のイメージ
地域包括ケアシステムの構築に向けた地域支援事業における在宅医療・介護連携推進事業の実施状況および先進事例等 に関する調査研究事業（平成 28 年度老人保健事業推進費等補助金 老人保健健康増進等事業 野村総合研究所）
○ 在宅医療・介護連携の取組おける指標については、市区町村における課題や取組内容、 医療・介護の連携の場面（入退院支援、日常の療養支援、急変時の対応、看取り）に応 じて必要な指標を検討、選択することが重要である。
○ 設定する指標は大きく２つの目的があり、１つは、「地域の課題の分析や事業の進捗状 況を確認するための指標」であり、もう１つは、「在宅医療・介護連携推進事業を進めた 結果、どれだけ目標に迫ったかを示すための指標」に大別される。
プ
ロ
セ
ス
指
標
ス
ト
ラ
ク
チ
ャ
ー
指
標
ア
ウ
ト
カ
ム
指
標
活
動
状
況
・
連
携
状
況
場所別の死亡数（率） 要介護高齢者の
在宅療養率 生活満足度 従事者満足度
提
供
体
制
等
参考）http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000061944.html 在支診数、訪問診療を行う診療所数
歯科診療所数・訪問歯科診療を行う歯科診療所数 薬局数・訪問薬剤指導を行う薬局数
訪問看護ST数、24時間対応の訪問看護ST数 等 在宅医療
居宅介護支援事業所数 介護老人保健施設数 通所介護の事業所数 訪問介護の事業所数 等
在宅介護 在宅療養・介護の希望割合
在宅看取りの希望割合 等 住民の意識・ニーズ
訪問診療の実績回数 訪問歯科診療の実績回数 訪問薬剤指導の実績回数 訪問看護の実績回数 等
在宅医療サービスの実績 研修、住民向け普及啓発等の実施回数 等
市町村の取組
入院時情報提供率、退院調整率 情報共有の過不足等の質の調査 等
入退院時の連携
退院支援加算、介護支援連携指導料 等 連携に係る診療報酬
入院時情報連携加算、退院退所加算 等 連携に係る介護報酬
将来推計（人口、死亡者数等） も併せて考慮する
※実績値は「後期高齢者1万人対」など人数比で把握するようにして、規模の異なる市町村間での横比較ができるようにする必要あり
在 宅 医 療 ・ 介 護 連 携 推 進 事 業 に お け る 指 標 の イ メ ー ジ
「地域の課題の分析や事業の進捗状況を確認するための指標」 【在宅医療】
○ 地域内の在宅医療の提供体制を把握するためのストラクチャー指標である。
○ 在宅医療に関連する、病院・診療所、歯科診療所、薬局、訪問看護ステーション等が 該当する。
○ 例えば、指標例に在宅療養支援診療所数等が含まれるが、必ずしも訪問診療や往診を 実施しているとは限らないといった、サービス提供の実績とは必ずしも一致しない点に 注意が必要であるため、プロセス指標の【在宅医療サービスの実績】と関連付けて解釈 する必要がある。
【在宅介護】
○ 地域内の在宅介護の提供体制を把握するためのストラクチャー指標である。 ○ 在宅介護に係る介護事業所数等が該当する。
【住民の意識・ニーズ】
○ 住民が在宅療養・介護に関してどのようなニーズを持っているかを捉えるための指標 であり、住民への普及啓発状況や目標の達成状況等を把握するためのプロセス指標であ る。
○ 在宅療養・介護や在宅看取りの希望割合等が該当するが、希望を実現できる選択肢が 地域の住民に提供されているかを把握することも重要である。
【在宅医療サービスの実績】
○ 地域内に在宅医療サービスが実際にどの程度提供されているかを把握するための指標 である。
○ 地域の医療機関における訪問診療の実績等、在宅医療サービスがどの程度提供されて いるかを把握することで、例えば、ストラクチャー指標の増加施策が意味を為している かどうかといった点を評価できるようになる。
【連携に係る介護報酬】
○ 地域内の連携状況を介護面から把握するための指標である。上述した在宅医療サービ スの実績や連携に係る診療報酬と同様に、ストラクチャー指標で表される提供体制の上 で、どれほどの連携が為されているかを把握するためのプロセス指標である。
○ 把握するには介護レセプトを活用することで把握することができる。
【市区町村の取組】
○ 在宅医療・介護連携推進事業において、市区町村が実施した取組内容を定量的に把握 するための指標である。研修や講習などの実施回数を量的に把握し、その実施状況がど れほどの成果（アウトカム）につながったか評価するために用いられる。
○ 実施回数以外に研修や普及啓発等の参加者に対するアンケートにより、質的な評価を 実施していくことも重要である。
【入退院時の連携】
○ 入退院時の連携状況の実績を把握するための指標である。
○ 指標の把握は、例えば、アンケート調査により、入院時の介護支援専門員から医療機 関に対する入院時情報提供率や退院時の医療機関から介護支援専門員に対する退院調整 率の実績、退院時カンファレンスの状況等を把握することが考えられる。
【場所別の死亡数（率）】
○ 自宅や老人ホーム等での死亡状況を評価するための指標である。
○ 人口動態により把握できる自宅・老人ホームでの死亡者数は、自死や事故死等、訪問 診療や居宅サービスを利用していない者の死亡数が含まれている一方、訪問診療や居宅 サービスを利用していたが救急搬送され病院で死亡した者の数等は含まれないこととな り、活用する際は、こうしたデータの持つ性質に十分留意し、地域の医療・介護関係者 と共有する必要がある。
「在宅医療・介護連携推進事業を進めた結果、どれだけ目標に迫ったかを示すための指標」 ○ 【計画（Plan）】の④目指す理想像の検討で地域の医療・介護関係者と共有されている
目標に応じた指標となる。
【生活満足度・従事者満足度】
○ 在宅生活を送る住民の生活満足度（QOL 等）を測定する指標である。
連携状況に関する充実度（従事者満足度）についても把握することで連携の質を支え手 視点で評価することも可能である。
○ データの取得については住民に対するアンケート調査や郡市区医師会等関係団体を通 じたアンケート調査等により把握することができる。
【要介護高齢者の在宅療養率】
○ 要介護者がどれだけ在宅で療養できているかを示す指標である。
○ 在宅医療・介護連携推進事業で在宅療養・介護を支える連携体制を構築した際に、【住 民の意識・ニーズ】で把握される在宅療養の希望にどれだけ近づけているかを評価する ものである。
二
在宅医療・介護連携推進事業の具体的取組について
○ 在宅医療・介護連携推進事業は、（ア）地域の医療・介護の資源の把握、（イ）在宅医 療・介護連携の課題の抽出と対応策の検討、（ウ）切れ目のない在宅医療と在宅介護の提 供体制の構築推進、（エ）医療・介護関係者の情報共有の支援、（オ）在宅医療・介護連 携に関する相談支援、（カ）医療・介護関係者の研修、（キ）地域住民への普及啓発（ク） 在宅医療・介護連携に関する関係市区町村の連携、の８つの取組からなる。
○ 本事業の円滑な実施のため、市区町村の行政組織内に、在宅医療・介護連携の推進に 関する業務についての担当部署を決定し、市区町村が主体的に協議を進め、それぞれの 取組を実施していくことが重要である。
○ 地域の実情やそれぞれの取組の専門性に鑑みて委託が可能であるが、委託する場合に おいても、市区町村が、在宅医療・介護連携推進事業の全体の取組を管理・調整してい くことが必要である。
○ また、本事業を推進するにあたっては、市区町村が、事業実施に係る検討段階から、 郡市区医師会等の地域における医療・介護の関係団体等（以下「関係団体等」という） と協議するなど、本事業の円滑な実施に向けて、地域における医療・介護関係者と連携 することが重要である。
○ 市区町村や郡市区医師会等関係団体が既に取り組んでいる事項を８つの事業項目で活 用し、更に充実させることも重要な視点である。
○ 本事業の取組における成果物の周知等においても、医療関係者への周知は郡市区医師 会等、介護関係者への周知には地域包括支援センター等の幅広い関与、協力を得つつ進 めていくことが重要である。
○ 本事業の取組は、複数の市区町村による実施が効果的・効率的であると考えられる場 合は、共同実施が可能である。
○ 以降は、当該事業における（ア）から（ク）の具体的取組について取りまとめたので、 市区町村における取組の参考にしていただきたい。
○ 在宅医療・介護連携推進事業は、地域にあわせた在宅医療と介護の連携体制を構築す ることが目的である。既存の取り組みも活かしながら、事業項目に取り組むことが望まし い。
（ア）地域の医療・介護の資源の把握
地域の医療機関、介護事業所等の住所・連絡先、機能等を把握し、これまでに自治体等 が把握している情報と合わせて、地域の医療・介護関係者と共有する。
▼ 本事業項目の概要
１．地域の医療機関、介護事業所等の住所・連絡先、機能等の情報収集 ２．地域の医療・介護の資源の情報の整理（リストやマップ等の作成） ３．地域の医療・介護関係者との情報の共有と活用
【目的】
（１）市区町村が地域の在宅医療・介護連携の現状を把握し、医療・介護関係者の連携支 援に関する施策の立案等に活用するとともに、医療・介護関係者がそれぞれの役割等に ついて理解を深めること。
（２）地域の医療・介護関係者の連携に必要な情報を提供することにより、地域の医療・ 介護関係者が、照会先や協力依頼先を適切に選択、連絡できるようにすること。 （３）地域の医療・介護の資源に関して把握した情報を活用して、地域住民の医療・介護
へのアクセスの向上を支援すること。
【ポイント】
１．地域の病院・診療所・歯科診療所、薬局、訪問看護ステーション、介護事業所等の住 所、連絡先、機能等の情報収集
（１）医療機関に関する事項については、地域包括ケア「見える化」システムや医療機能 情報提供制度（医療情報ネット、薬局機能情報提供制度）等の、既に公表されている事 項を活用し、既存の公表情報等で把握できない事項については、必要に応じて調査を行 う。専門的な事項が必要な場合は、必要に応じて地域の医療・介護関係者の意見を参考 にして調査する。
（２）調査を実施する場合は、関係団体等との事前の相談等を踏まえ、調査実施や回答者 の負担等を考慮して調査する。
２．地域の医療・介護の資源の情報の整理（リストやマップ等の作成）
（１）把握した情報は、情報を活用する対象者の類型ごと（市区町村等の行政機関及び地 域の医療・介護関係者等向け、地域住民向け等）に提供する内容を検討する。提供する 内容、情報の整理方法については地域の医療・介護関係者と協議の上、決定する事が望 ましい。
３．地域の医療・介護の関係者との共有と活用
（１）把握した情報を地域の医療・介護関係者に対して提供する際には、提供する情報に ついて、地域の医療・介護関係者の理解と同意、協力を得た上で行うこと。
（２）地域住民に対して提供する情報は、医療・介護関係者へ提供する情報と異なる場合 があるため、地域住民にとって必要な情報に限定する。
【実施内容・実施方法】
１．地域の医療機関、介護事業所等の住所、連絡先、機能等の情報収集
（１）地域の医療・介護の資源に関して、まず、既存の情報や関係団体等が所有する情報 等を整理する。整理された情報を参考に把握事項と把握方法を検討する。
（２）次に、整理した情報から把握すべき事項を抽出し、それ以外の事項について調査を 実施する場合は、既に取り組んでいる市区町村の実施例を参考にするなど、調査事項・ 調査方法・活用方法を検討する。
（３）調査を実施する場合は、調査事項等の検討について地域の医療・介護関係者と検討 した上で、協力を得つつ医療機関・介護事業所を対象に調査を実施する。
（４）調査結果等を基に、地域の医療・介護の資源の現状を取りまとめる。
２．地域の医療・介護の資源の情報の整理（リストやマップ等の作成） （１）医療・介護関係者に対しての情報提供
把握した情報が在宅医療・介護連携の推進に資する情報かどうか精査した上で、地 域の医療・介護関係者と情報共有が図れる効果的な媒体（リストやマップ等）を選択・ 作成し、地域の医療・介護関係者や地域包括支援センター等と共有する。なお、在宅 医療・介護連携に関する相談支援の窓口等で、実際に連携支援を担う担当者の把握と 連絡方法、及びそれらを情報提供することも有効であることに留意する。
（２）地域住民に対する情報提供
（参考）表１ 地域の医療・介護の資源の把握事項と把握方法
分野 把握事項 把握方法
在宅医療
(訪問診療を行う医療機関、
訪問薬剤管理指導を行う薬
局)
<基礎情報>
・医療機関名、薬局名
・住所
・電話番号
・ＦＡＸ番号
・診療日・診療時間、営業日・営
業時間
・診療科
・医療機能情報提供制度
・薬局機能情報提供制度
（厚生労働省ホームページ） <訪問診療等の対応>
・在宅患者訪問診療
・往診
・歯科訪問診療
・訪問薬剤管理指導
・時間外における対応
<対応可能な診療内容>
・在宅ターミナルケアの対応
・中心静脈栄養
・経管栄養
・気管切開部の処置
・疼痛の管理
・レスピレーター(人工呼吸器）等
訪問看護 <基礎情報>
・事業所名
・住所
・電話番号
・ＦＡＸ番号
・サービス提供日・時間・定休日
・介護情報公表システム
（厚生労働省ホームページ） <体制等>
・緊急時の訪問体制の有無
（緊急時訪問看護加算の届出）
・看取りの対応の有無
（ターミナルケア体制の届出）
・気管切開患者等への対応の有無
（特別管理体制の届出）
介護 <基礎情報>
・事業所名
・住所
・電話番号
・ＦＡＸ番号
・サービス提供日・時間・定休日
・介護情報公表システム
（厚生労働省ホームページ）
<提供する介護等>
【留意事項】
（２）医療機関・介護事業所等の調査を実施する場合には、調査を円滑に実施するため、 事前に関係団体等に説明し、協力を得るとともに、情報提供の可否、提供する情報内容 については、提出先から同意を得ておく。
（３）医療・介護関係者や住民に提供する情報の内容については、事前に関係団体等に事 実関係の確認を求めるなど、地域の医療・介護の関係各者に内容を確認してもらうこ とが望ましい。
（イ）在宅医療・介護連携の課題の抽出と対応策の検討
地域の医療・介護関係者等が参画する会議を開催し、在宅医療・介護連携の現状の把 握と課題の抽出、対応策等の検討を行う。
▼ 本事業項目の概要
１．事業項目「（ア）地域の医療・介護の資源の把握」で得られた情報や市区町村・都 道府県および各関係団体が所持している既存の情報やデータ、在宅医療・介護連 携に関連する既存の取組について集約する。
２．地域の医療・介護の関係団体等が参画する会議を開催する。
３．会議で地域の医療・介護の関係団体等と現状や課題、対応策、地域で目指す理想 像（目標）を共有する。
【目的】
在宅医療と介護の連携に関する地域の課題を抽出し、その対応策を検討すること。
【ポイント】
（１）在宅医療・介護連携の課題の抽出と対応策を検討する会議の開催事務について委託 することは差し支えないが、議題等、会議の開催前後に検討が必要となる事項につい ては、市区町村が主体的に取組む必要がある。
（２）地域の医療・介護の関係団体等に参画を求め、地域の医療・介護の関係団体等と現 状や課題、対応策、地域で目指す理想像（目標）を共有する。
（３）課題及び対応策についての検討の結果、それぞれの事項について更なる検討が必要 とされた場合は、ワーキンググループ等を設置する。
（４）在宅医療・介護連携の課題の抽出と対応策を検討する会議のワーキンググループ等 は、（ア）から（ク）の他の事業項目の実施に係る検討の場として活用される。
【実施内容・実施方法】
（１）在宅医療及び介護の提供状況（（ア）の結果）、在宅医療・介護連携の取組の現状や 市区町村および各関係団体の既存の取組を集約し、市区町村が在宅医療・介護連携の課 題（情報共有のルール策定、切れ目のない在宅医療・在宅介護の提供体制の構築、医療・ 介護のネットワークづくり、医療・介護関係者や、その連携担当者等の顔の見える関係 づくり、住民啓発等）を抽出する。
（２）市区町村は、（１）で抽出された課題を元に対応策の案を検討する。
（４）検討された対応策の実施に係る市区町村や郡市区医師会等関係団体等の役割やスケ ジュール等の検討をする。
【留意事項】
（１）会議の構成員については、郡市区医師会等の医療関係者、介護関係者、地域包括支 援センター等に加え、地域の実情に応じて、訪問看護事業所、訪問歯科診療を行う歯科 医療機関、在宅への訪問薬剤管理指導を行う薬局等の参加を求めることが望ましい。 （２）課題を抽出する際は、重要度及び優先順位も考慮する。
（３）必要に応じて、在宅医療や介護を提供している者等からヒアリングを行うことも考 えられる。
（４）検討する議題に応じて、在宅医療・介護連携に関する有識者、医療機関等の入退院 支援の担当者、都道府県関係部局、保健所等の担当者等の参加を求めることが望ましい。 （５）会議の進行等に当たっては、特定の関係者に発言が偏ることがないよう、関係者の
専門性の違い等に配慮しつつ広く関係者の発言を求める。
（６）会議は定期的に開催すること。ただし、開催頻度は地域の実情に応じて決定するこ とで差し支えない。
（７）医療・介護関係者が参画する会議を開催し、地域の在宅医療・介護連携の課題とそ の対応策について検討することが主旨であるため、地域の実情に応じて既存の会議を活 用することも差し支えない。
（ウ）切れ目のない在宅医療と在宅介護の提供体制の構築推進
地域の医療・介護関係者の協力を得ながら、切れ目なく在宅医療と在宅介護が一体的に 提供される体制の構築に向けて、必要な具体的取組を企画・立案する。
▼ 本事業項目の概要
１．地域における住民等が必要とする、切れ目のない在宅医療と在宅介護のサービス 提供体制を想定・検討する。
２．１で検討された場面において、地域の医療・介護関係者の協力を得ながら、必要 な具体的な取組を企画・立案する。
【目的】
医療と介護が必要になっても、住み慣れた地域で可能な限り暮らし続けることができる よう、地域の医療・介護関係者の協力を得ながら、在宅医療と在宅介護が夜間・休日、容 態急変時の対応等、切れ目なく提供される体制の構築を目指した取組を行うこと。
【ポイント】
（１）当該事項については、地域の在宅医療と介護の資源状況等、地域の実情に応じた様々 な取組が考えられるので、（ア）で得られた情報や（イ）で検討した事項を踏まえ、地 域で必要となる提供体制の構築に向けた検討を行い、地域の実情に応じた取組を行う。 （２）医療・介護関係者の主体的な協力を得られるよう働きかけることが重要である。
【実施内容・実施方法】
（１）地域の医療・介護の提供状況について、市区町村や郡市区医師会等関係団体が把握 している既存情報や、（ア）で得られた情報等を活用して確認する。
（２）地域の医療・介護関係者等の協力を得ながら、切れ目なく在宅医療と在宅介護が提 供される体制構築のために必要な取組を検討する。なお、必要な取組については、市 区町村等が、事前に把握した情報に基づき検討し、（イ）で設置した会議等を利用し て、更に地域の医療・介護関係者を集めて検討する。
（３）市区町村は、検討した必要な取組について、地域の医療・介護関係者の理解と協力 を得た上で、実現に向けた着実な進捗管理に努める。
【留意事項】
（１）地域医療の状況等に関する理解が必要なこと、訪問診療・往診を行う医療機関の協 力が求められること等から、取組の検討・実施に当たっては関係団体等に委託すること も可能。
して考えられるため参考にされたい。ただし、必要な取組は、患者・利用者の状態や、 その家族、介護者の状況、地域の医療・介護の資源状況等によって異なることから、表 ２の取組に限らず、地域の実情に応じて必要な体制を構築することが重要である。
なお、検討した仕組みや取組が救急体制に関わる場合は、救急搬送を行う消防組織と 情報共有を行うことも効果的である。
（３）地域支援事業交付金の対象となる本事業項目の支出は、切れ目なく在宅医療と在宅 介護が一体的に提供される体制の構築を推進する取組についての検討に係る費用を対 象とする。例えば、主治医・副主治医制の運営のための経費（医師への手当て等）、夜 間・休日に医療機関が診療体制を確保するための経費（医療機関の協力金等）は、本 事業項目の対象経費とならないので注意すること。
（参考）表２ 切れ目のない在宅医療と在宅介護が提供される体制の構築推進に向けた取組例
例1）主治医・副主治医制の導入による体制の構築
① （イ）の会議における内容を踏まえ、切れ目なく在宅医療と在宅介護が提供される体制の
構築に向けた取組の一つとして、主治医・副主治医制の導入の検討について、郡市区医師会
に説明し、検討について協力を得られるよう働きかける。
② 導入についての検討後、市区町村及び郡市区医師会の共同の呼びかけにより、地域の医療
機関、訪問診療・往診を提供する医療機関が参画する会議を設け、郡市区医師会の先導の下、
主治医・副主治医制の導入に係る以下の事項等について検討する。
・賛同する医療機関の対応可能な曜日・時間帯・疾患等を考慮した副主治医の決定方法及び
対応順の決定方法について
・患者情報及び緊急時の対応について、主治医・副主治医で共有するためのカンファレンス
の開催について
・介護支援専門員等の介護関係者等への周知及び共有方法について
※実際に本仕組みを活用する際には、主治医から、患者・利用者及び家族に主治医・副主治
医制について説明し、同意を得た上で、副主治医への連絡方法等について説明する。また、
当該患者・利用者への介護の提供に関わる介護支援専門員等の介護関係者とも共有する。
例2）在宅療養中の患者・利用者についての急変時診療医療機関の確保
① （イ）の会議における内容を踏まえ、切れ目なく在宅医療と在宅介護が提供される体制の
望患者についての事前の情報共有の方法等の運用や書式について
・地域の病院・診療所等の医療関係者等及び介護支援専門員等の介護関係者等への周知及び
共有方法について
※実際に本仕組みを活用する際には、主治医から、患者・利用者及び家族に急変時の診療医
療機関の確保について説明し、同意を得た上で、急変時診療医療機関への連絡方法等につ
いて説明する。また、当該患者・利用者への介護の提供に関わる介護事業所等の介護関係
者とも共有する。
例3）訪問診療・往診を提供する医療機関と訪問看護ステーションとの連携体制の構築
① （イ）の会議における内容を踏まえ、切れ目なく在宅医療と在宅介護が提供される体制の
構築に向けた取組の一つとして、訪問診療・往診を提供する医療機関と訪問看護ステーショ
ンとの連携体制について、郡市区医師会に説明し、検討について協力を得られるよう働きか
ける。
② 導入についての検討後、地域の医療機関、訪問診療・往診を提供する医療機関及び訪問看
護ステーションが参画する会議を設け、連携体制の構築に向け、以下の事項等について検討
する。
・訪問診療・往診を提供する医療機関と訪問看護ステーションの連携により対応する患者情
報の共有方法について
・夜間・休日及び容態急変時等の対応について
・介護支援専門員等の介護関係者等への周知及び共有方法について
※実際に本仕組みを活用する際には、主治医から、訪問看護ステーションとの連携体制につい
て説明し、同意を得た上で、夜間休日等における連絡方法等について説明する。また、当該患
（エ）医療・介護関係者の情報共有の支援
情報共有の手順等を含めた情報共有ツールを整備するなど、地域の医療・介護関係者 間の情報共有を支援する。
▼ 本事業項目の概要 １．情報共有ツール
※
の確認・作成
２．情報共有ツールの導入支援と活用状況の把握
※情報共有ツール：情報共有を目的として使用される、情報共有シート、連絡帳、 地域連携クリティカルパス等
【目的】
患者・利用者の在宅療養生活を支えるために、患者・利用者の状態の変化等に応じて、 医療・介護関係者間で速やかな情報共有が行われること。
【ポイント】
１．情報共有ツールの確認・作成
（１）地域の医療・介護関係者と協力して、既存で使用されている情報共有ツールを収集、 活用状況を確認し、地域で充実又は作成するべきツールを検討する。
（２）情報共有ツールが既に作成されているが、十分に活用されていない場合は、共有す る情報の内容や活用方法等について、医療・介護関係者の双方の理解が得られるよう 十分に意見を聴取し、より多くの関係者に利用されるように改善する。
（３）情報共有ツールを新たに作成する場合は、作成するツールの用途を明確にし、医療・ 介護関係者が利用しやすい様式等を具体的に検討した上で、作成する。また、必要に 応じてそれらの手引き等の作成も考慮する。
（４）作成した情報共有ツールの成果物だけを関係者に周知するのではなく、情報共有ツ ールの検討段階においても可能な限り情報提供し、関係者間で作成の経過を共有する。 それによって、情報共有ツールの利活用を促す（情報共有ツールを活用する意欲や愛 着を高める）ことが期待できる。
（３）情報共有ツールの活用状況を把握する方法として、例えば、利用している医療機関 等及び介護事業所の数（人数、事業所数など）を集計する等、可能な限り利用状況を 数値化することが重要である（数値化することで、使用状況の評価や改善が容易とな る）。
【実施内容・実施方法】
（１）情報共有ツールの作成に当たっては、まず、地域における既存の情報共有ツールと その活用状況を把握する。
（２）既存ツールの活用・改善等の可能性や新たな情報共有ツール作成の必要性について、 （イ）の会議の下に、関係する医療機関等や介護事業所の代表、情報共有の有識者等 からなるワーキンググループを設置し、検討する。（地域の実情に応じて、既存の情報 共有ツールの改善等でも差し支えない。）
（３）ワーキンググループにおいて、情報共有の方法、（情報共有シート、連絡帳、地域連 携クリティカルパス、ファックス、電子メール等）内容等を検討し、情報共有ツール の様式、使用方法、活用・手順等を定めた手引き(利用者の個人情報の取扱いを含む) 等を策定する。なお、これらの決定に当たっては、実際に情報共有ツールを使用する 地域の医療・介護関係者等の意見を十分に踏まえる。
（４）地域の医療・介護関係者を対象に、使用方法の説明等、情報共有ツールの導入を支 援するための研修会を開催するとともに、情報共有ツールの使用方法や情報共有の手 順等を定めた手引き等を地域の医療・介護関係者に配布する。
（５）アンケート調査、ヒアリング等によって、情報共有ツールの活用状況とその効果、 うまく活用できた事例やできなかった事例等について把握し、改善すべき点がないか などについて検討を行う。また、必要に応じて、情報共有ツールの内容、手引き等を 改定する。なお、改定等で変更が生じた場合には、関係者に十分周知する。
【留意事項】
（１）医療・介護関係者間で共有すべき情報には、具体的には、表３のような内容が考え られる。なお、医療・介護関係者間で、患者・利用者とその家族が、どのような療養 生活を希望しているのか、まず、共通認識を図ることが重要である。
（２）医療・介護関係者間で共有すべき情報を検討する際には、迅速かつ適切な対応が必 要である高齢者虐待の未然防止や早期発見の観点からも検討することが重要である。 （３）ICT を活用した情報共有ツールの導入を検討する際には、ICT 導入や活用による費用 対効果、その地域の多くの医療・介護関係者にとって実際に使いやすいツールである か等について慎重に検討する。
費用を想定しており、情報共有のための PC やモバイル機器等の購入費用、システム使 用料や保守点検料等のいわゆるランニングコストについては対象にならない。 （４）職員の交代時期を考慮し、例えば、定期的に医療機関等や介護事業所で実際に従事
する職員に対して手引きを周知するように配慮する。
（５）情報共有ツールに記載された利用者の個人情報の取扱いには、十分な注意が必要で ある旨を周知する。また、職場外での業務に係る個人情報の持ち出し等についても十 分な注意が必要である。
（参考）表３ 医療・介護関係者間で共有すべき情報の例 ○主治医や担当の介護支援専門員に関する情報（氏名・連絡先） ○患者・利用者とその家族の今後の療養についての希望
○介護提供時等に得られた患者・利用者の状況や体調の変化、服薬状況 ○患者・利用者の食事摂取状況、排泄状況等の ADL
○患者・利用者の家屋の状況 ○家族による介護の対応可能性
○患者・利用者の疾病、使用薬剤等に関する情報
○患者・利用者とその家族への病状の説明内容と受け止め方
○予測される体調の変化及び対応方法、急変時に対応する医療機関（医療機関が決まっ ている場合）、急変時の医療処置等に関する希望（希望が明確になっている場合） ○在宅療養における注意点
（オ）在宅医療・介護連携に関する相談支援
地域の在宅医療・介護連携を支援する相談窓口の設置、運営を行い、地域の医療・介護 関係者、地域包括支援センター等からの、在宅医療・介護連携に関する事項の相談の受付 を行う。また、必要に応じて、退院の際の地域の医療関係者と介護関係者の連携の調整や、 患者・利用者又は家族の要望を踏まえた、地域の医療機関等・介護事業者相互の紹介を行 う。さらに、相談対応の窓口やその役割が関係者等に明確に理解されるよう、「在宅医療・ 介護連携支援センター」等の名称を設定し、関係者等に周知する。
▼ 本事業項目の概要
１．在宅医療・介護連携を支援する相談窓口の設置、運営
２．医療・介護関係者からの在宅医療・介護連携に関する相談への対応等 ３．地域包括支援センターとの連携
【目的】
在宅医療・介護連携を支援する相談窓口を設置することにより、地域の医療・介護関係 者や地域包括支援センターから、在宅医療・介護連携に関する相談等を受け付け、連携調 整、情報提供等により、その対応を支援すること。
【ポイント】
（１）在宅医療・介護連携を支援する相談窓口の設置、運営に当たっては、郡市区医師会 等との連携体制を確保するとともに、地域の在宅医療・介護連携を支援する人材を配置 し、地域の医療・介護関係者、地域包括支援センター等からの在宅医療・介護連携に関 する相談の受付、連携調整、情報提供等の機能を確保し、在宅医療・介護連携の取組を 支援する。
（２）特に、介護関係者からの相談については、既存の地域包括支援センターの役割を前 提として、当該地域包括支援センターとの連携により対応することが望ましい。
また、地域住民からの相談等は、原則として、引き続き地域包括支援センターが受け 付けることとするが、実情に応じて、直接、地域住民に対応することも差し支えない。 （３）既に在宅医療・介護連携を支援する機能が設けられている場合には、既存の組織等
を活用して差し支えない。また、必ずしも、新たな建物の設置を求めるものではなく、 相談窓口の事務所は、既存の会議室や事務室等の空きスペース等を活用することで差し 支えない。ただし、相談対応の窓口やその役割が関係者等に明確に理解されるよう、「在 宅医療・介護連携支援センター」等の名称を設定し、関係者等に周知する。
ターと連携を図ることが重要である。
【実施内容・実施方法】
（１）配置する人材は、看護師、医療ソーシャルワーカーなど医療に関する知識を有し、 かつ、介護支援専門員資格を持つ者など介護に関する知識も有し、実務経験がある者が 望ましい。このような人材を配置することが難しい場合等においては、相談の対応につ いて郡市区医師会等と連携しながら対応する体制が必要である。
（２）地域の医療・介護関係者等に対して、窓口の連絡先、対応可能な時間帯等を周知す る。なお、医療関係者への周知には郡市区医師会等、介護関係者への周知には地域包括 支援センター等の協力を得ることが望ましい。
（３）運営については、（イ）の会議の活用等により運営方針を策定し、それに基づき相談 を受け付ける。
【留意事項】
（１）在宅医療・介護連携を支援する相談窓口の設置、運営は、市区町村や地域包括支援 センターが実施する以外に、医療に関する専門的知識と地域の在宅医療関係者との関係 を有する郡市区医師会等に委託することが考えられる。なお、地域の実情に応じて、地 域の医療機関等や医療関連団体に委託することでも差し支えないが、運営の公平性に留 意する。
（２）在宅医療・介護連携に関する相談を受け付け、支援する人材は、市区町村等が実施 する地域の課題を扱う会議等地域包括ケアに関連する会議に出席し、在宅医療・介護連 携の観点から助言や情報提供を行うなど、地域の様々な在宅医療・介護連携を推進する 取組に積極的に関与し、地域の医療・介護関係者との緊密な関係の構築に取り組むこと が重要である。
（３）相談対応で情報提供する可能性のある医療機関等や介護サービス事業所等の情報は （ア）の結果等を参考にする。なお、医療機関等の情報提供についての可否は、事前に 確認しておくことが必要である。
（カ）医療・介護関係者の研修
地域の医療・介護関係者の連携を実現するために、多職種でのグループワーク等の研修 を行う。また、必要に応じて、地域の医療関係者に介護に関する研修会の開催、介護関係 者に医療に関する研修会の開催等の研修を行う。
▼ 本事業項目の概要
１．市区町村や医療・介護関係団体が既存で実施している研修の整理 ２．研修の実施
①多職種が連携するためのグループワーク等を活用した研修 ②医療・介護関係者に対する研修
③地域の医療・介護関係者による同行訪問研修 ④多職種連携が必要な事例検討による研修
１．市区町村や医療・介護関係団体が既存で実施している研修の整理
新規で在宅医療・介護連携に関する研修を企画する前に、地域で行われている既存の研 修についての情報を収集し、活用していくことを検討することも重要である。
研修の開催については、医療・介護関係者へヒアリング等を実施しニーズを把握して企 画する、関係団体が実施する研修について他の関係団体への周知に協力する等、適宜、方 法を検討する。
なお、市区町村や医療・介護関係団体が既存で実施している研修の整理は研修実施まで の過程であることから、整理だけでは（カ）の事業項目を実施しているとはみなされない。
２．研修の実施
①多職種連携についてのグループワーク 【目的】
医療と介護は、それぞれを支える保険制度が異なることなどにより、多職種間の相互の 理解や、情報共有が十分にできていないなどの課題がある。このため、多職種が連携する ためのグループワーク等を活用した研修を通じて、地域の医療・介護関係者が、お互いの 業務の現状、専門性や役割等を知り、忌憚のない意見が交換できる関係を構築するなど、 現場レベルでの在宅医療と介護の連携が促進されるような研修を提供する。
【ポイント】
（２）地域の医療・介護関係者による情報交換の場が既に設けられている場合には、それ らを活用して、更に多職種でのグループワーク等を活用した研修に発展させる。 （３）地域の医療・介護関係者による情報交換等が実施されておらず、直ちに研修を開催
することが困難な場合は、多職種研修に発展させることを目標に、研修計画等を設定し た上で情報交換の場を設けることから始めてもよい。
【実施内容・実施方法】
（１）研修の目標、内容等を含む実施計画案を作成し、医療・介護関係者の理解と協力を 得る。
（２）医療・介護関係者を対象にグループワーク等を活用した多職種研修を開催する。な お、研修の具体的な内容には、例えば自己紹介やそれぞれが勤務している医療機関 等・介護サービス事業所等の地域における役割・特徴等を共有するとともに、（イ） で抽出した地域課題の優先度を踏まえたテーマや事例等に対し、グループで意見交換 等を行うなど、参加者が取り組みやすい内容や構成となるように配慮する。
【留意事項】
（１）グループワーク等のメンバー構成の検討においては、医療系職種と介護系職種の配 分に留意する。
（２）グループワークでは、必要に応じて、司会進行とは別に意見交換を円滑に進めるた めの調整役を配置することやグループワークを事務局で試行した上で実施することを 検討する。また、ディスカッションに慣れるまでは、調整者が議論の状況を見守り、 円滑な意見交換になるよう支援することが重要である。
（３）研修参加者の選定については、医療・介護の資源の充足状況等を鑑み、連携が必要 と考えられる職種の参加を求めたり、医療・介護の関係団体を通じて募集し、新規参加 者が定期的に参加できる機会を設けるなど、適宜工夫することも重要である。
（４）在宅医療推進のための地域における多職種連携研修会 研修運営ガイド（（平成２５ 年１２月 国立長寿医療研究センター・東京大学高齢社会総合研究機構・日本医師会・ 厚生労働省）の活用を検討することも有効である。
URL：http://chcm.umin.jp/education/ipw/files/outline/uneiguide_all.pdf
【ポイント】
研修の実施計画の策定の際には、職能団体、事業所団体、都道府県等による医療・介護 の関係職種を対象とした既存の研修を活用し、必要に応じて、既存の研修では達成できな い事項を中心に新たな研修を企画する。市区町村以外の関係団体・関係機関等による研修 が既に実施されている場合は、可能な限りそれらを活用するとともに、本手引きの「三 在 宅医療・介護連携推進事業の実施に当たっての留意事項」に従い、市区町村による新たな 取組の必要性について判断すること。
【実施内容・実施方法】
（１）既存の研修の内容・回数等を確認し、新たな研修の必要性について検討・整理した 上で、研修内容、目標等を含む実施計画を作成する。なお、研修の実施計画については、 （イ）の会議や、関係団会等において説明することにより、研修の周知や講師の確保等 について協力を得る。
（２）新たな研修が必要である場合は、既存の研修との位置づけを整理する。なお、具体 的な研修の内容としては以下のような事項が考えられる。
＜医療関係者に対する研修の例＞
・介護保険で提供されるサービスの種類と内容、介護支援専門員の業務、地域包括ケ アシステム構築を推進するための取組（地域ケア会議等）等に関する研修
＜介護関係者に対する研修の例＞
・医療機関の現状等、予防医学や栄養管理の考え方、在宅医療を受ける患者・利用者 に必要な医療処置や療養上の注意点等に関する研修
（３）研修会の開催に際しては、参加者に対するアンケートやヒアリング等を実施し、研 修の評価・改善につなげる。
【留意事項】
（１）研修の実施計画については、関係団会等に説明し、研修の周知や講師の確保等につ いて理解と協力を得る。
（２）講師については、医師・看護師等の医療系資格に加え、介護支援専門員の資格を有 するなど、研修内容に応じて、適切な知識を有する人材を考慮する。
③地域の医療・介護関係者による同行訪問研修 【目的】
医療・介護関係者間での連携を円滑にするため、訪問診療や訪問指導に多職種が同行し、 実際の訪問現場の見学や意見交換を行い、多職種間の連携や在宅療養への理解を促進する。
【実施内容・実施方法】
（１）医療介護関係団体等へのヒアリング等を通じて把握された多職種連携に関する課題 を検討した上で、医師―歯科医師、医師―薬剤師、看護師―介護支援専門員、介護支援 専門員―リハ職等の同行訪問研修の実施計画を作成する。
（２）同行訪問研修は、少人数の見学者を募集して実施する方法や互いの訪問診療等の日 程を調整して実施する方法等、研修に協力する専門職と協議の上、地域の実情に応じた 方法で行う。
【留意事項】
（１）研修の実施計画については、関係団体等に説明し、同行訪問研修に協力する専門職 の確保等について理解と協力を得る。
（２）地域の実情に応じて、在宅医療の経験がない医師等を対象に、訪問診療や在宅介護 の現場を見学できる同行訪問研修など、在宅療養の理解の促進を目的とした同行訪問研 修についても実施して差し支えない。
④多職種連携が必要な事例検討による研修 【目的】
医療・介護関係者間での連携を円滑にするため、多職種連携が必要な事例検討会を開催 し、具体的な事例に則した各専門職の役割分担の検討を行うなど実践的な研修を行う。
【実施内容・実施方法】
（１）事例検討会に用いる事例については、地域の課題に応じて、特に多職種の円滑な連 携を図る必要がある事例を選定する。事例検討会の参加者や事例の選定に際しては、現 場の問題点等を把握している医療介護関係団体と協議しながら実施することが望まし い。
個人情報の保護に厳重な注意を払うこと。
（キ）地域住民への普及啓発
在宅医療や介護に関する講演会の開催、パンフレットの作成・配布等により、地域住民 の在宅医療・介護連携の理解を促進する。
▼ 本事業項目の概要
在宅医療や介護に関する講演会やパンフレット等の作成・配布等地域住民に届く媒体 や手法を選択し、普及啓発を行う。
【目的】
地域の在宅医療・介護連携を推進するには、医療・介護関係職種の連携だけでなく、地 域住民が在宅医療や介護について理解し、在宅での療養が必要になったときに必要なサー ビスを適切に選択できるようにすることも重要である。また、地域住民が終末期ケアの在 り方や在宅での看取りについて理解することも、適切な在宅療養を継続するために重要で あるため、これらの理解を促進する。
【ポイント】
普及啓発に当たっては、市区町村以外の関係団体・関係機関等による既存の講演会等 を把握した上で、可能な限りこれらの取組を活用する等、本事業の新たな実施について、 本手引きの「三 在宅医療・介護連携推進事業の実施に当たっての留意事項」を参考に、 市区町村による新たな取組の必要性について判断すること。
【実施内容・実施方法】
（１）普及啓発に係る既存の講演会等の内容・頻度等を確認し、新たな普及啓発の必要性 について検討した上で、地域住民向けの普及啓発の内容、目標等を含む実施計画案を作 成する。
（２）在宅医療や介護で受けられるサービス内容や利用方法等について、計画に基づき講 演会等を開催する。また、在宅医療、介護で受けられるサービス内容や、利用方法等に ついて地域住民向けのパンフレット、リーフレット等を作成し、配布するとともに、市 区町村等のホームページ等で公表する。
を深めるような内容について検討することも考えられる。
（３）地域特有の情報発信ツールを活用するなど、地域の実情に応じた方法で理解を促進 することが望ましい。
（４）老人クラブ、町内会等の会合へ出向いての小規模な講演会や地域包括支援センター 単位での講座等も効果的である。
（ク）在宅医療・介護連携に関する関係市区町村の連携
複数の関係市区町村が連携して、広域連携が必要な事項について協議する。
▼ 本事項項目の要点
１．市区町村や郡市区医師会等関係団体等から出されている広域的な取組を要する課 題について整理する。
２．課題を踏まえて、市区町村・都道府県や郡市区医師会等関係団体と連携しつつ、 複数の関係市区町村を参集し、広域的な連携が必要な事項について協議する。
【目的】
複数の関係市区町村が協力して、共通の情報共有の方法等、広域連携が必要な事項につ いて地域の実情に応じて検討する。
【ポイント】
市区町村が、当該市区町村の境界を越えて取組を実施するためには、都道府県、都道 府県医師会等との協力が不可欠である。特に、医療機関の協力が必要となる検討事項で ある場合、都道府県医師会や郡市区医師会、当該医療機関への協力依頼等は、都道府県 が支援することが望ましい。また、医療との接点が特に多い保健所の協力を得ることも 考慮する。
【実施内容・実施方法】
（１）（ア）や（イ）の事業項目を活用し、市区町村における弱みや地域の関係団体等から 出されている広域的な取組を要する課題についてまとめる。
（２）隣接する市区町村の関係部局、郡市区医師会等の医療関係団体及び介護の関係団体、 医療・介護関係者、都道府県関係部局等が参画する会議を開催し、広域連携が必要とな る事項について検討する。
【留意事項】
（１）連携市区町村を検討する際には、まず、同じ二次医療圏内の市区町村による連携を 考慮することが望ましい。
（２）二次医療圏が一つの市で構成されている場合等は、（イ）の取組をもって（ク）に取 り組んでいるとみなし、必ずしも（ク）を実施しなくても差し支えない。ただし、その 場合でも、隣接する市区町村との在宅医療・介護連携の状況についても把握し、連携の 方法について更に検討することが望ましい。また、隣接する市区町村が連携の必要性が あると判断している場合においても協力することが望ましい。
（３）複数の市区町村における、入退院時の医療機関と介護支援専門員との情報共有の方 法について、厚生労働省補助事業の都道府県医療介護連携実証事業を実施している場 合は、その成果を活用して検討することが望ましい。実施していない場合も、他の都 道府県による当該事業の成果を活用して情報共有の方法を検討することも考えられる。 （４）在宅医療・介護連携に関する関係市区町村の連携は、例えば、取組の一つとして、
表４のような都道府県と市区町村が連携して実施する取組が考えられるため参考にさ れたい。ただし、必要な取組は、地域の医療・介護の資源状況等によって異なることか ら、表４の取組に限らず、地域の実情に応じて実施することが重要である。
（参考）表４ 在宅医療・介護連携に関する関係市区町村の連携に向けた取組例
例１）広域的な入退院時の医療介護連携を推進するための取組
病床の整備は、二次医療圏を単位として行われており、入退院時には市区町村を越えた患 者の移動が見込まれることから、入退院時の入院医療機関と居宅介護支援事業所等との医療 介護連携は、市区町村にまたがる連携については、複数市区町村による広域的な対応が必要と
なる場合がある。
入退院時の医療介護連携に課題がある等の地域の実情によっては、都道府県、市区町村、医
療に精通した都道府県医師会等と密接に連携した上で、保健所等を活用しつつ、入退院時の医
療機関と居宅介護支援事業所間の共通様式や簡単なルールを作成・運用することにより、介護
支援専門員からの入院時情報提供率の向上、退院時の医療機関から介護支援専門員への退院調
整の連絡率の向上を目的とした取組が考えられる。
例2）広域的な在宅医療及び在宅医療・介護連携に関する協議の取組
医療・介護資源が十分ではない市区町村においては、当該市区町村が単独で在宅医療・介護
の連携の取組を進めることは困難な場合があることから、周辺市区町村や、都道府県、特に医
療部局の協力を得ながら、当該市区町村で実現可能な在宅医療・介護の提供体制や、実現に向
けた医療・介護サービスの整備目標等について十分に検討し、関係者間で考え方を共有した上
三
在宅医療・介護連携推進事業の実施に当たっての留意事項
○ 市区町村は、在宅医療・介護連携推進事業の各取組である（ア）から（ク）までの 全ての事業項目を実施すること。
○ ただし、市区町村において、既に在宅医療・介護連携推進事業の（ア）から（ク） のそれぞれについて、同様の取組が実施されている場合は、以下のような場合等に限 り、市区町村がその取組を実施していると考えて差し支えない。
＜市区町村が在宅医療・介護連携推進事業の取組を実施していると考えられる場合＞ （１）市区町村以外の関係団体・関係機関等が、在宅医療・介護連携推進事業と同様
の取組を実施している場合
① 当該取組の成果が、特定の関係団体・関係機関等の利益だけでなく、当該市 区町村における在宅医療・介護連携の推進に寄与すること。
② 在宅医療・介護連携推進事業と同様の取組を実施する関係団体・関係機関等 が、当該取組の目的・内容・方法等について定めた実施要綱の提出、及び定期 的な実施状況の報告等を、市区町村に対して行うこと。
（２）市区町村が委託を受けて実施している場合
① 委託を受けて実施している取組が、在宅医療・介護連携推進事業の趣旨に合 致していること。
② 市区町村自らが在宅医療・介護連携についての課題と対応を検討するととも に、在宅医療・介護連携推進事業の各取組に係る目的・内容・方法等について 定めた実施要綱を明確にすること。
○ なお、当該取組の継続が困難になった場合は、それに替えて、市区町村が速やかに 在宅医療・介護連携推進事業の取組を開始すること。
（在宅医療・介護連携推進事業の実施に係る都道府県との関係について）
四
都道府県の役割について
○ 地域における在宅医療と介護の連携を推進するためには、市区町村の積極的な取組が 不可欠であるが、これまで医療提供体制の確保等に係る施策は、保健所の参画等も含め、 都道府県が中心となって二次医療圏や三次医療圏を対象として対応してきたため、政令 指定都市等の大都市を除き、一般的に市区町村には医療施策に係る取組の実績が少なく、 在宅医療と介護の連携に係る取組についてのノウハウの蓄積は、市区町村の実情により 様々である。
○ このようなことから、都道府県は、市区町村が本事業に対して積極的に取り組むこと ができるよう、各市区町村の取組について、事前の準備状況も含めて進捗状況等を把握 し、その状況を共有するとともに、各市区町村の実情に応じて、以下に例示する市町村 支援を積極的に検討することが重要である。
○ また、本事業の（ア）から（ク）のそれぞれと同様の取組が、都道府県事業として既 に実施されている場合は、既存の取組と市区町村が本事業として新たに取り組む内容と を整理するとともに、双方の取組の調整を行うことにより、市区町村が、本事業を効果 的・効率的に実施できるよう支援することが重要である。
○ なお、都道府県は各市区町村の取組を支援するとともに、進捗状況を併せて把握し、 必要に応じて支援内容を見直すことも重要である。
〈在宅医療・介護連携推進事業に関する都道府県の市区町村に対する支援〉 ○ 市区町村に対する支援について、①「各事業項目に関する市区町村支援の取組例」、②
「広域的に実施する市区町村支援の取組例」として具体的な取組を例示する。
①「各事業項目に関する市区町村支援の取組例」
（１）在宅医療･介護連携に係るデータの提供及び分析に対する市区町村支援 （（ア）・（イ）の事業項目に対する支援）
しかし、市区町村においては、介護事業者等の介護に関するデータは比較的入手しや すいが、医療機関や診療報酬等の医療に関するデータについては入手が難しい。このた め、都道府県においては、在宅医療を担う医療機関に関する情報や在宅医療・介護に関 する診療報酬・介護報酬の算定状況、死亡者数・死亡場所等の人口動態に関する情報等、 地域の在宅医療・介護に関するデータを集約し提供することが望ましい。また、可能な データについては、市区町村別に整理し提供することが重要である。
・地域の課題分析に向けたデータの活用方法に対する指導・助言
在宅医療・介護に関するデータの提供に加えて、保健所の活用や大学等と連携しなが ら、提供したデータの活用及び分析方法に関する市区町村担当職員等を対象とした説明 会や研修の実施、また必要に応じて個別の市区町村に対する支援等、地域の実情に応じ た支援を実施することが望ましい。
（２）切れ目のない在宅医療・在宅介護の提供体制の構築推進に対する支援 （（ウ）の事業項目に対する支援）
在宅医療・介護連携推進事業の（ウ）の取組である切れ目のない在宅医療・在宅介護 の提供体制整備を図るため、地域の実情に応じて、都道府県が都道府県医師会と密接な 連携をとった上で広域的に体制整備に取り組むなど、市区町村や郡市区医師会に対する 支援を行う。
【取組内容】
・広域的な在宅医療の体制整備の取組による支援
切れ目のない在宅医療・在宅介護の提供体制整備を図るためには、地域の病院や訪問 看護ステーション等の医療機関や介護事業所が連携し、休日夜間や容態急変時の対応を 含めた体制整備を図ることが重要である。
地域により、かかりつけ医と在宅療養支援診療所及び在宅療養支援病院の連携体制の 構築や、（ウ）の取組の事業例として示している在宅医療を担う医師によるグループ制や 後方病床確保等の取組が必要と考えられるが、このような在宅医療の体制整備に対する 取組については、郡市区医師会単位など広域的に実施した方が効率的な場合がある。こ のような地域の取組については、都道府県が都道府県医師会と密接に連携しつつ、郡市 区医師会や市区町村に対する支援を行うことが重要である。
・切れ目のない在宅医療・在宅介護の提供体制整備に関する情報提供
